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【标准与指南】白癜风临床诊疗路径(2018新版)?

来源:时间:2018-04-09 15:51:00

  ——背景:本指南以白癜风诊疗共识(2014版)为基础,通过检索近5年中英文核心数据库关于白癜风诊疗的期刊及专著,结合专家临床实践,经中华医学会皮肤科分会白癜风研究中心、中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组、中国医师协会色素病工作组部分专家、联合合肥华夏白癜风医院及国内相关专家讨论制定。白癜风治疗的目标:控制皮损发展,促进白斑复色。

  ——意义:针对我国白癜风患者存在的看病困境,为进一步推动医疗卫生事业的双向快速发展,中华医学会组织召开2018安徽省首届白癜风诊治高峰论题,调集了北京、上海、广州、陕西、四川等地及基层皮肤科医生近三百余名一线白癜风诊疗专家学者,在深入调研、分析我国白癜风患者诊疗现状的基础上,结合国际、国内前沿诊疗技术规范和诊疗、康复标准,进行多次分题提案磋商、总结创新和不断完善,成功制订出2018《白癜风诊疗新标准指南》,该标准于4月1日正式对外发布。

【标准与指南】

  ——作用:《白癜风新标准指南》,即可作为基层医务人员的诊疗行为规范和学习标杆,帮助基层医疗机构提高白癜风的防治水平和基层医务工作者的医疗水平。更重要的是,它能为我国2000万白癜风患者,从疾病的专业指导、治疗方案制定、技术的权威评核、治疗的效果评估等方面给予全面的规范指导,让广大白癜风患者看病能够做到少走弯路、少花冤枉钱,走出久治不愈的泥潭,提升治疗效率,缩短康复进程,重享健康生活。

  【标准与指南】白癜风临床诊疗路径(2018新版)

  2018中华医学会·安徽省首届白癜风诊治高峰论坛(中国合肥 4月1日)

  一、选择治疗措施时主要考虑因素

  (一)病期:分为进展期和稳定期。进展期判定参考白癜风疾病活动度评分(VIDA)[1]、临床特征、同形反应、Wood灯检查结果。①VIDA积分:根据新皮损或原皮损扩大出现时间,近6周出现 + 4分,近3个月出现 + 3分,近6个月出现 + 2分,近1年出现 + 1分,至少稳定1年为0分,至少稳定1年且有自发色素再生 - 1分;总分 > 1分即为进展期, ≥ 4分为快速进展期;②临床特征:出现皮损边缘模糊、炎性白癜风(包括瘙痒、红斑等)、三色白癜风、纸屑样白斑或色素减退斑等临床表现,可判定为进展期白癜风[2];③同形反应:皮肤损伤部位1年内出现白斑,损伤方式可以是物理性(创伤、切割伤、抓伤、机械摩擦、持久压迫、热灼伤、冷冻伤)、化学性、过敏性(变应性接触性皮炎)或其他炎症性皮肤病、刺激性反应(接种疫苗、文身等)、治疗性(放射治疗、光疗)等;④Wood灯检查结果:皮损颜色呈灰白色,边界欠清,Wood灯下皮损面积 > 目测面积,提示为进展期。以上4条符合任何1条即可考虑病情进展。稳定期判定:①VIDA积分为0分;②临床特征:白斑呈瓷白色,边缘清晰或色素沉着;③无同形反应(≥ 1年);④Wood灯:皮损颜色呈白色,边界清晰,Wood灯下皮损面积 ≤ 目测面积。以上4条符合至少两条即可提示稳定期。可同时参考激光共聚焦扫描显微镜(简称皮肤CT)[3]和皮肤镜图像改变,辅助诊断。

  (二)白癜风严重程度评级:1级为轻度,白斑面积 < 1%;2级为中度,白斑面积1%~5%;3级为中重度,白斑面积6%~50%;4级为重度,白斑面积 > 50%。手掌面积约为体表面积的1%。对于 < 1%体表面积的白斑,可参考手掌指节单位评定,一个手掌面积为32个指节单位,掌心面积为18个指节单位,1个指节单位占0.03%[4]。白斑面积可按白癜风面积评分指数(vitiligo area scoring index,VASI)判定,VASI = ∑(身体各部占手掌单元数) × 该区域色素脱失所占百分比,VASI值0 ~ 100[5]。白斑面积还可借助白癜风严重程度评分系统(vitiligo extent score)(http://www.vitiligo⁃calculator.com/)在线评分或者进行图表对比判定[6]。

  (三)型别:根据2012年白癜风全球问题共识大会(VGICC)及专家讨论,分为节段型、寻常型、混合型及未定类型白癜风[7]。①节段型(segmental vitiligo):指沿某一皮神经节段分布(完全或部分匹配皮肤节段)的单侧不对称白癜风,少数可双侧多节段分布;②非节段(寻常)型(non⁃segmental vitiligo,vitiligo vulgaris):包括散发型、泛发型、面颈型、肢端型和黏膜型;散发型指白斑 ≥ 2片,面积为1 ~ 3级;泛发型为白斑面积4级(> 50%);面颈型、肢端型、黏膜型均可发展为泛发型;③混合型:1 ~ 2年内出现节段型与非节段型并存;④未定类型(原局限型):指单片皮损,面积为1级,就诊时尚不能确定为节段型或非节段型。

  (四)疗效:面颈节段型疗效好,肢端型、黏膜型疗效差。病程越短,疗效越好。儿童疗效优于成人。

  疗效标准

  痊愈:白斑全部消退,恢复正常肤色。

  显效:白斑部分消退或缩小,恢复正常肤色的面积占皮损面积≥50%。

  好转:白斑部分消退或缩小。

  无效:白斑无色素再生或范围扩大。

  具体执行标准

  1、 见效:(1)患处部位面积缩小。(2)患处皮肤出现棕暗色斑点。(3)患处皮肤,皮色红色或深红、棕色的变化。

  2、有效:患病部位面积消失36%—69%,称为有效。

  3、显效:患病部位面积消失70%—94%,称为显效。

  4、治愈:患病部位全部消失(或患病部位面积消失95%以上),称为治愈。

  5、无效:患病部位面积消失35%以下,称为无效(合肥华厦白癜风医院目前执行标准)

  二、临床治疗相关细节及诊疗原则

  (一)进展期白癜风:

  1. 未定类型:可外用糖皮质激素(简称激素)或钙调神经磷酸酶抑制剂(他克莫司软膏、吡美莫司乳膏)等,也可外用低浓度光敏药如 < 0.1%的甲氧沙林(8⁃MOP),维生素D3衍生物;可选308 nm准分子激光、准分子光或局部窄谱中波紫外线(NB⁃UVB)。快速进展期可考虑系统用激素。

  2. 非节段型与混合型:VIDA积分 > 3分考虑系统用激素、中医中药、NB⁃UVB、308 nm准分子光及准分子激光。快速进展期采用光疗时宜用正常起始量的1/2 ~ 1/3,可联合系统用激素或抗氧化剂,避免光疗引起的氧化应激导致皮损扩大。局部外用药治疗参考进展期未定类型。

  3. 节段型:参考进展期未定类型治疗。

  (二)稳定期白癜风:

  1. 未定类型:外用光敏剂(如8⁃MOP等)、激素、氮芥、钙调神经磷酸酶抑制剂、维生素D3衍生物等,自体表皮移植及黑素细胞移植,局部光疗参考进展期未定类型。

  2. 非节段型与混合型:光疗如NB⁃UVB、308 nm准分子光及准分子激光等,中医中药,自体表皮移植或黑素细胞移植(暴露部位或患者要求的部位)。局部外用药治疗参考稳定期未定类型。

  3. 节段型:自体表皮移植或黑素细胞移植(至少稳定6个月以上)[8],包括自体表皮片移植、微小皮片移植、刃厚皮片移植、自体非培养表皮细胞悬液移植、自体培养黑素细胞移植等。其他参考稳定期未定类型治疗。

  三、临床联合治疗方案制定及治疗细则

  (一)光疗:

  1. 局部光疗:NB⁃UVB每周治疗2 ~ 3次,根据不同部位选取不同的初始治疗剂量,或者在治疗前测定最小红斑量(MED),起始剂量为70% MED,根据红斑反应情况确定下一次照射剂量。同一剂量持续4次后如未出现红斑或红斑持续时间 < 24 h,治疗剂量增加10%~20%,直至单次照射剂量达到3.0 J/cm2(Ⅲ型、Ⅳ型皮肤);如果红斑持续超过72 h或出现水疱,治疗时间应推后至症状消失,下次治疗剂量减少20%~50%;如果红斑持续24~72 h,应维持原剂量继续治疗。308 nm单频准分子光、308 nm准分子激光应每周治疗2 ~ 3次,治疗起始剂量及下一次治疗剂量调整参考NB⁃UVB使用指南。

  2. 全身NB⁃UVB治疗:适用于皮损散发或泛发全身的非节段型或混合型白癜风。每周治疗2 ~ 3次,初始剂量及下一次治疗剂量调整与局部NB⁃UVB类同。NB⁃UVB比补骨脂素光化学疗法(PUVA)治疗方便,治疗后眼睛不需要遮光保护,光毒性反应少。治疗次数、频率、红斑量和累积剂量并非越多越大疗效越好,累积剂量越大,皮肤干燥、瘙痒、光老化等不良反应越多。治疗次数、频率、红斑量和累积剂量与光耐受(平台期)出现有关[9⁃11]。平台期,一般指光疗持续照射超过20 ~ 30次后,连续照射无色素恢复;如出现平台期应停止治疗,休息3 ~ 6个月,起始剂量以MED开始(区别于初次治疗的70% MED)。如果治疗3个月无效或治疗6个月复色 < 25%,应考虑停止治疗。只要有持续复色,光疗通常可继续;不建议进行维持性光疗。快速进展期光疗剂量宜从100 mJ起始,联合系统用激素治疗,可避免光疗诱发的同形反应。病程短、非节段型疗效优于病程长、节段型;面颈、躯干疗效优于肢端。

  3. 光疗联合治疗:光疗联合疗法效果优于单一疗法。光疗联合治疗方案主要有:口服或外用激素、外用钙调神经磷酸酶抑制剂、口服中药制剂、外用维生素D3衍生物、移植治疗、口服抗氧化剂、点阵激光治疗、皮肤磨削术、点阵激光导入激素治疗等。

  4. 光化学疗法:由于其疗效不优于NB⁃UVB,且不良反应多,已被NB⁃UVB取代。

  (三)外科手术治疗:适用于稳定期白癜风患者(稳定6个月以上),尤其适用于节段型白癜风患者,其他型别白癜风暴露部位皮损也可采用。治疗需考虑白斑的部位和大小,进展期白癜风及瘢痕体质患者为移植禁忌证。常用培植方法有黑色素细胞培植术、recell自体活性皮肤细胞移植再生技术。外科手术治疗与光疗联合治疗可提高疗效。

  ReCell自体活性皮肤细胞移植再生术

  原理:将患者正常皮肤处的表皮细胞制成细胞悬液,喷洒白斑部位,黑色素细胞再生繁殖,使患处皮肤的正常色素沉着,达到治疗白癜风的目的。(合肥华厦白癜风医院临床推广应用三年病案数据中心提供资料)

  路径:ReCell自体活性皮肤细胞移植技术,是从患者正常皮肤处采取表皮细胞,利用细胞分裂原理,在培养基内通过浅层取皮经胰蛋白酶融化后制成细胞悬液;喷洒在患者白斑部位,使黑色素细胞迅速再生繁殖;从而使患处皮肤的正常色素沉着;[15天左右治疗部位颜色加深],达到治疗白癜风的目的。

  黑色素细胞培植术

  ①原理:从自身正常皮肤提取黑色素细胞,经过培植分离植入病灶部位,配合细胞营养液,黑色素生长因子促使细胞吸收,从而治疗白癜风。

  (四)中医中药:辨病结合辨证,可分为进展期和稳定期2个阶段,形成与之相对应的4个主要证型:风湿郁热证、肝郁气滞证、肝肾不足证、瘀血阻络证。进展期表现为风湿郁热证、肝郁气滞证,稳定期表现为肝肾不足证、瘀血阻络证。儿童常表现为脾胃虚弱。治疗上进展期以驱邪为主,疏风清热利湿,疏肝解郁;稳定期以滋补肝肾、活血化瘀为主,根据部位选择相应引经药。

  (五)儿童白癜风: < 2岁儿童,可外用中效激素治疗,采用间歇外用疗法较为安全。 > 2岁儿童,可外用中强效或强效激素。他克莫司软膏及吡美莫司乳膏可用于儿童白癜风治疗[16]。基于此类药治疗儿童特应性皮炎的文献和经验,婴儿白癜风也可应用[17]。维生素D3衍生物也可治疗儿童白癜风[16,18]。快速进展期儿童白癜风可口服小剂量激素治疗,推荐口服泼尼松5 ~ 10 mg/d连用2 ~ 3周。如有必要,可在4 ~ 6周后再重复治疗1次。儿童白癜风可根据治疗需要接受光疗。

  (六)辅助治疗:应避免诱发因素,如外伤、暴晒和精神压力,特别是在进展期。补充维生素B、维生素E、叶酸、钙、硒及抗氧化剂等可能有帮助。治疗伴发疾病,做好心理咨询与疏导。

  遵循本共识并不能保证所有患者都能获得满意疗效,也未包括所有白癜风的治疗方法。白癜风治疗应争取确诊后尽早治疗,治疗尽可能采取个性化综合疗法(中西医结合、外用加口服药物相结合、药物和理疗相结合、药物和理疗及外科手术疗法相结合)。治疗应长期坚持,1个疗程至少3个月以上。某些药物(如他克莫司软膏、吡美莫司乳膏、卡泊三醇软膏、他卡西醇软膏等)的说明书中并未包括对白癜风的治疗,但国内外已有文献证明这些药物对白癜风有效(注意超说明书范围使用的知情同意)。关于快速进展期儿童白癜风患者使用小剂量激素口服治疗方法,参考2005年第63届美国皮肤科学会(American Academy of Dermatology,AAD)年会上Pear E. Grimes发表的白癜风治疗共识,结合专家经验形成。

  参与共识制订人员名单(此排名不分先后)

  刘军连(解放军306医院)、高兴华(中国医科大学附属第一医院)、杨蓉娅(中华医学会医学美学与美容分会候任主委)、杨仕平(中国核工业416医院)、卢忠(复旦大学附属华山医院)、周开华(中航工业363医院)、齐家辉(合肥华夏白癜风医院)、张学军(复旦大学皮肤病研究所(附属华山医院)所长)杨森(中华医学会皮肤性病学分会常务委员兼性病学组副组长)、朱玉菊(合肥华夏白癜风医院)、项蕾红(复旦大学附属华山医院)、陈国瑞(合肥华夏白癜风医院)、郑志忠(复旦大学附属华山医院)、朱光斗(上海交通大学附属第一人民医院)、林昭春(四川省人民医院皮肤病研究所)、叶顺章(中国医学科学院皮肤病研究所)、罗汉超(华西医院皮肤科)、马永华(世界自然医学联合总会)等

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